คำนำหน้า ด.ช. ด.ญ. นาย นาง นางสาว อื่น ๆ *
  ชื่อ-สกุล : * วัน/เดือน/ปี เกิด : - -
  ชื่อครอบครัว / กลุ่ม - ชมรม :
  ที่อยู่ที่ติดต่อได้ : *
  โทรศัพท์ : โทรสาร :
  โทรศัพท์เคลื่อนที่ : E-mail :
ผู้แนะนำให้ท่านสมัครเป็นสมาชิก :
 
     
  ประเภทสมาชิกและการบริจาคเพิ่มเติม
  ต้องการสมัครสมาชิกประเภท
  นักเรียน / นักศึกษา จำนวน 300 บาท / ปี บุคคลทั่วไป จำนวน 500 บาท / ปี
  ครอบครัว จำนวน 2,000 บาท / ปี กลุ่ม / ชมรม จำนวน 3,000 บาท / ปี
  ต้องการบริจาคเงินจำนวน บาท
  รวมทั้งหมด เป็นจำนวนเงิน บาท
 
     
  สนใจงานด้านใดของมูลนิธิรักษ์ไทย
  ด้านสิ่งแวดล้อมและทรัพยากรธรรมชาติ ด้านการศึกษา
  ด้านส่งเสริมอาชีพ ด้านงานบรรเทาสาธารณภัย
  ด้านสุขภาพอนามัย และส่งเสริมความรู้ความเข้าใจในโรคเอดส์
 
     
 
  เงินสด จำนวน บาท
  เช็ค สั่งจ่าย "มูลนิธิรักษ์ไทย" จำนวน บาท
  ธนาณัติ สั่งจ่าย "มูลนิธิรักษ์ไทย"  / ปท.กระทรวงการคลัง จำนวน บาท
  โอนเงิน จำนวน บาท ผ่านบัญชี "มูลนิธิรักษ์ไทย"
 
ธ.ไทยพาณิชย์ (มหาชน) จำกัด สาขาซอยอารีย์สัมพันธ์ เลขที่บัญชี 056-2-21065-4
ธ.กสิกรไทย (มหาชน) จำกัด สาขาพหลโยธิน เลขที่บัญชี 799-2-50785-8
ธ.เอเชีย (มหาชน) จำกัด สาขาอนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ เลขที่บัญชี 036-2-09293-4
ธ.กรุงเทพ (มหาชน) จำกัด สาขาซอยอารีย์ เลขที่บัญชี 127-4-05900-3
บัตรเครดิต
  กสิกรไทย กรุงเทพ VISA MASTERCARD AMERICAN EXPRESS
        บัตรหมดอายุ (ว/ด/ป) : - -
 
   
      
 
 
     
 

เมื่อโอนเงินแล้ว กรุณาส่งโทรสารหรือสำเนาใบโอนเงินพร้อมแบบฟอร์มตอบรับมายังมูลนิธิฯ
เพื่อจัดส่งใบเสร็จรับเงินให้ท่านต่อไป

ติดต่อสอบถาม :
มูลนิธิรักษ์ไทย 185 ถนนประดิพัทธ์ ซอยประดิพัทธ์ 6 สามเสนใน พญาไท กรุงเทพฯ 10400
โทรศัพท์ 02-265-6837, 02-265-6840 แฟกซ์ 02-271-4467
E-mail : member@raksthai.org Website : http://www.raksthai.org